全瓷嵌體在根管治療後磨牙冠部修復的優勢

李國超¹，孫暉¹,顧曠¹

【摘要】目的  探討全瓷嵌體在根管治療後的磨牙冠部修復中，在提高臨床效率、患者療效及滿意度等方面的優勢。方法  選取根管治療後進行冠部全瓷嵌體修復（30例）以及行全冠修復（30例）患牙。共60例患牙，分兩組，分別對兩組修復方式修復後修復體、牙體、牙周及患者的滿意度、醫生操作耗時等各方面指標進行評價。結果  全瓷嵌體修復組醫生牙體預備平均耗時明顯少於全冠修復牙體預備平均耗時。兩種修復方式的術後即刻各項評價指標均不低於B級標準，全瓷嵌體修復組患者的修復體邊緣適合性、牙齦健康狀況、修復體鄰接關係等方面有明顯的優勢。兩組修復後即刻、術後6個月對比，修復效果均比較穩定。結論  全瓷嵌體微創修復在根管治療後的磨牙冠部修復中有更高的療效及患者滿意度、能顯著提高醫生的臨床效率、較其他修復方式優勢明顯，值得推廣,但遠期療效有待觀察。

【關鍵字】全瓷嵌體；根管治療；牙冠部修復

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基金專案：安徽醫科大學校科研基金臨床科學基金專案資助（編號：2022xkj139）

作者單位：1.安徽醫科大學口腔醫學院，安徽醫科大學附屬口腔醫院，安徽省口腔疾病研究重點實驗室，安徽合肥（230032）； 

第一作者：李國超，副主任醫師，E-mail:280583089@qq.com，電話：18355180928

Advantages of all-ceramic inlaying in crown restoration of molars after root canal treatment

 Li Guochao¹, Sun Hui¹, Gu Kuang¹

（College & Hospital of Stomatology, Anhui Medical University, Key Laboratory of Oral Disease Research of Anhui Province, Hefei， 230032; ）

【Abstract】Objective  To investigate the advantages of all-ceramic inlaying in improving the clinical efficiency, patient efficacy and satisfaction of the crown restoration after root canal treatment. Methods First the root canal treatment was performed, then restoration of all-ceramic inlay and full crown restoration were performed in 30 cases, respectively. A total of 60 teeth were divided into two groups, the satisfaction of the restoration, the tooth, the periodontal and the patient's satisfaction, and the time spent on the doctor's operation were evaluated. Results The average time spent on tooth preparation in the restoration of all-ceramic inlay group was significantly less than that in the full crown restoration. As for immediately effect after the surgery, the two repair methods were not lower than the B-level standard. The restoration of all-ceramic inlay group had obvious advantages in terms of the fit of the margin of the prosthesis, the health of the gums, and the abutment relationship of the prosthesis, and the the repair effect was relatively stable than full crown restoration group. Conclusions All-ceramic inlay method has higher curative effect and patient satisfaction in the restoration of molar crown after root canal treatment. It can significantly improve the clinical efficiency of doctors and has obvious advantages. It is worthy of promotion. However, the long-term efficacy remains to be investigated.

【Key words】 All-ceramic inlay; Root canal treatment; Crown restoration

對於根管治療後的牙齒，要及時的進行冠部的修復，冠部修復可以很好的對根管治療後的牙體的冠方進行封閉，杜絕根管內來自冠方再感染的機會，完好的牙體冠部修復可顯著提高根管治療的遠期療效。冠部修復可以很好的恢復缺損牙體組織的形態和功能，保護剩餘牙體組織防止進一步崩裂。目前臨床上常用的冠部修復方式大致包含：複合樹脂直接粘接修復、全冠修復、樁核冠修復及嵌體修復等。一直以來全冠修復被視為根管治療後牙體修復的金標準，特別是後牙多選擇全冠修復或樁冠修復，而近來的臨床發現在根管內打固位樁、釘有造成牙根折裂的風險。而且全冠修復因需要磨除大量牙體組織而不符合我們的微創修復的理念，與盡可能保留更多牙體硬組織觀念相悖。隨著當今材料學及粘接技術的發展進步，保留更多的牙體組織的嵌體及高嵌體這種微創牙體修復方式越來越得到更多臨床醫生和患者的認可^[1]。瓷嵌體可以達到良好的修復效果，其與全冠相比備牙量少，極大的保護了牙體組織^[2]。國內於淼等研究認為，在選准適應證並嚴格規範化操作的前提下，CAD/CAM全瓷高嵌體可以成為修復後牙嚴重牙體缺損的良好選擇，但遠期療效還需要進一步觀察^[3]。也有研究認為，採用部分髓室固位的高嵌體修復根管治療後的後牙是比較可靠的^[4]。本研究通過對根管治療後選擇冠部全瓷嵌體修復以及全冠修復兩種修復方式，分別對兩組修復方式修復後修復體、牙體、牙周及患者的滿意度、醫生操作耗時等各方面指標進行評價，以期指導我們臨床操作。

1 對象與方法

1.1 研究對象  選取2022年06月—2023年10月在安徽醫科大學附屬口腔醫院包河區門診部因牙髓炎或根尖周炎而就診的患者，進行完善根管治療後再進行冠部修復的磨牙，其中30例冠部修復採用義獲嘉鑄瓷嵌體修復，30例冠部採用全冠修復，共60顆牙。納入標準：完善RCT後的磨牙、無明顯不適症狀、X片根尖區無陰影；無明顯牙周病；無夜磨牙症及咬合過緊患者；患者全身健康情況良好，依從性較好，術後能按時復診者。

1.2 方法

1.2.1  嵌體制作

嵌體的牙體預備：牙體預備前常規比色。備牙前先使用矽橡膠或蠟記錄咬合接觸關係，以便進行牙體預備範圍和咬合空間的設計。選用合適的車針依次對咬合面、頰舌面、鄰面、邊緣線的預備，最後完成精修。使得預備後的牙體各點線角圓鈍、光滑、連續，避免倒凹。光滑而清晰的邊緣是修復體精密適合的關鍵。備牙要點：軸壁不能有倒凹、不要備出洞緣斜面、修復體邊緣不能位於咬合接觸區、鄰面洞型洞緣必須擴展至自潔區、適當備出輔助固位型及去除無基釉。經牙體預備後的牙齒，預留出修復體空間的最小厚度應不低於2毫米，以防崩瓷、軸向聚合度為12－15度。

嵌體印模制取及嵌體制作：牙體預備後、取模前常規排齦，採用加聚型矽橡膠制取精確印模；然後採用超硬石膏灌注石膏模型，待灌注的石膏模型幹了凝固以後送義齒加工廠加工製作義獲嘉全瓷鑄瓷嵌體。

嵌體試戴：瓷嵌體粘固前必須試戴，未就位前不得進行咬合調整。試戴目的是評估嵌體邊緣穩定性，邊緣位置和鄰接關係是否恰當和精確。要無摩擦的戴入和取出嵌體，試戴時就位壓力要輕，切不可用力過大。

嵌體粘結完成：試戴合適完成後，嵌體的組織面採用氫氟酸進行酸蝕處理20 s，然後沖洗、吹幹，再塗布矽烷偶聯劑20 s，待其反應60 s；牙齒表面採用磷酸酸蝕30 s後沖洗、吹幹，然後用single bond universal 粘結劑 + Rely X Ultimate 水門汀(美國，3M 公司) 進行嵌體的粘結、就位，先光固化3－5秒後去除多餘粘結劑，然後再繼續從各個方向光照進一步完成固化，最後調整咬合及拋光。

1.2.1  全冠製作

常規比色，後按全冠修復的標準進行常規的牙體預備，排齦，採用加聚型矽橡膠制取精細印模，製作臨時冠，超硬石膏灌注牙模型，送加工廠製作全冠修復體，修復體完成回來後進行試戴、調磨、最後粘接完成。

1.2.3 療效評價

患者修復術後即刻、6個月後對其進行隨訪，評價兩種修復方式患者的修復體療效及滿意度。參照美國公共健康協會標準，通過修復體邊緣適合性、牙齦健康狀況、鄰接關係、口腔衛生狀況等多個方面的修復效果進行評價。同時對比進行全瓷嵌體修復與全冠修復兩種修復方式醫生牙體預備需要的時間，以及兩種修復方式醫生的臨床椅旁佔用時間。

表1  評價標準

注：A級：非常滿意；B級：基本滿意；C：不滿意

1.3 統計學處理  採用SPSS 13.0對數據進行統計學分析，計數資料採用均數±標準差進行描述，採用χ²檢驗對兩種不同治療方式的修復效果進行比較，將P＜0.05設為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩種修復方式醫生牙體預備耗時比較  30例全瓷嵌體修復病例，牙體預備耗時間最短者13分鐘，最長者45分鐘；30例全冠修復病例，牙體預備耗時間最短者26分鐘，最長者63分鐘。全瓷嵌體和全冠組平均耗時分別為28.57±8.39分鐘和47.03±9.21分鐘，嵌體組耗時大於全冠組，兩組時間差異具有統計顯著性（F=0.06，P＜0.001）。

2.2 兩種修復方式修復後即刻效果比較  兩種修復方式修復後即刻、術後6個月效果評價見表2、3。兩種修復方式的術後即刻（表2），修復體邊緣適合性、患者的牙齦健康狀況、修復體與鄰牙的鄰接關係、及患者的口腔衛生狀況均不低於B級標準。其中，瓷嵌體修復組患者的修復體邊緣適合性、牙齦健康狀況、修復體鄰接關係達到A級標準者分別為93.3%、96.7%、93.3%，較全冠修復組的70.0%、70.0%、73.3%有明顯的優勢，兩組間差異具有統計顯著性（P＜0.05）。

表2  兩種修復方式修復後即刻效果評價 [n（%）]

注：^*表示校正後的似然比卡方結果

2.3 兩種修復方式修復6個月後效果比較  兩種修復方式的術後6個月（表3），兩種修復方式的修復體邊緣適合性、患者的牙齦健康狀況、口腔衛生狀況均仍不低於B級標準。其中瓷嵌體修復組患者的修復體邊緣適合性、牙齦健康狀況、修復體鄰接關係達到A級標準者分別為93.3%、90.0%、93.3%，較全冠修復組的73.3%、66.7%、70.0%仍有較明顯的優勢，兩組間差異具有統計顯著性（P＜0.05）。修復後即刻、術後6個月相比，兩組修復方式的各項評價指標對比無較大差異，說明兩種修復方式的修復效果均還比較穩定。

表3  兩種修復方式修復6個月後效果評價 [n（%）]

注：^*表示校正後的似然比卡方結果

3 討論

根管治療後的牙齒由於失去了為牙體組織提供大部分營養的牙髓組織，會導致牙體組織的物理、化學性能及生物機械性能都會發生相應的變化。根管治療後的牙齒的牙本質脫水、微硬度的降低、膠原的變性以及牙體結構和一些本體感受器的喪失等，這些都會導致牙體組織變脆弱，當受到較大咬合力時有折裂的風險。另外，根管治療的成功除依賴規範、嚴密的根尖部封閉外，還取決於正確的冠部修復治療。冠部的修復可以很好的進行牙齒冠方的封閉，防止冠向微滲漏的發生，良好的冠方封閉，是達到根尖閉合和根尖骨病損癒合目標的必要前提和條件。有研究發現，冠部微滲漏是造成根管治療失敗重要原因之一^{[5, 6]}。冠方封閉意味著來自口腔的感染與封閉的根管系統完全隔離，根尖周病變的癒合過程不受來自冠方的干擾。如果冠方封閉不好，來自口腔環境中的細菌、養分和液體物質可通過微滲漏途徑進入根管並再度感染根管系統，導致根管治療的努力前功盡棄。因此，對根管治療以後的牙齒我們大多都要進行冠部的修復治療。冠部修復治療，在恢復冠部形態、減少牙冠折裂、維護咬合咀嚼功能和牙列穩定性等方面也都起著非常重要的作用。

常用的冠部修復方式有：複合樹脂直接粘接修復、全冠修復、樁核冠修復及嵌體修復等。對於牙體缺損比較小的，開髓孔較小，承受咬合力不大的牙齒有些可以考慮僅採用樹脂充填修復。一直以來全冠修復被視為最傳統的優先的修復方式，一直被視為根管治療後牙冠部修復的“金標準”，它可以覆蓋全部牙尖，有效減少牙冠劈裂的風險。同時利用冠部剩餘牙體組織形成的牙本質肩領，可增加修復體的固位和牙齒抗力。但是全冠的修復需要磨除的牙體組織較多，不符合我們近年來提出的微創修復的理念。特別是根管治療後的後牙，中央部位齲壞加上根管治療時的開髓孔的磨除，使得牙齒中心部位缺損較大，僅剩餘周圍較薄的牙體組織，而傳統的冠修復則會進一步磨除周圍牙體組織，頸部剩餘少量、薄層的牙體組織很難應對較大的咬合壓力，最終不得不採取樁核冠修復。而有研究發現根管固位樁（釘）有造成根裂的風險。隨著粘結技術和材料的發展進步，保留更多牙體組織的嵌體或高嵌體修復得到越來越多的醫生和患者的認可。對於根管治療後的後牙，采有髓腔固位的嵌體或高嵌體修復，通過髓腔固位，可以保留更多剩餘牙體組織並提高粘結強度和修復效果，實現牙體預備的更加微創修復。研究發現^{[7, 8]}使用高嵌體較使用全冠修復根管治療後的牙齒，更加微創，效果也更為理想。特別是對於牙根未發育完成、根管鈣化細彎、短根等無法行樁核冠修復的牙齒，全瓷嵌體的微創粘接修復優勢更明顯。國內黃琛琛等^[9]研究也認為，全瓷高嵌體可作為根管治療後後牙牙體缺損的有效修復方案。孫婷等^[10]研究顯示，瓷嵌體與複合樹脂修復青少年恒牙大面積牙體缺損療效均較好,瓷嵌體更有效地恢復恒牙的牙體形態,提高咀嚼效率,降低繼發齲,有利於患者的修復。玻璃陶瓷的美學、生物力學和封閉性能均優於複合樹脂類材料^[11]。鑄瓷嵌體和聚合瓷嵌體在後牙牙體缺損修復治療中臨床效果相當，且聚合瓷嵌體的臨床效果表現甚至更優^[12]。另外，瓷嵌體粘接修復，因修復體不含金屬成分，避免了一些患者後期可能因做影像學檢查時由於金屬對某些影像學檢查（如CT、核磁共振等）產出干擾，而不得不選擇拆除修復體。在瓷嵌體粘接修復方面，粘結技術及粘結材料的選擇將直接影響粘結的可靠程度及瓷嵌體粘接修復的成敗。全酸蝕樹脂粘接劑和自粘結樹脂水門汀粘固劑均是玻璃陶瓷嵌體的適宜粘接劑，但是二者相比之下自粘結樹脂水門汀粘接材料因臨床操作簡便，並可獲得良好的臨床修復效果，在嵌體修復術臨床應用領域前景更廣闊^[13]。自酸蝕樹脂水門汀也能表現出優異的粘接性能^[14]。

本研究通過對全瓷嵌體修復、全冠修復兩種修復方式醫生的牙體預備平均消耗時間對比，發現前者的牙體預備平均時間明顯短於後者。另外，全瓷嵌體在牙體預備後、瓷嵌體戴入完成之前醫生只需要用臨時嵌體樹脂簡單粘接、塑形、固化就可以在較短時間內完成臨時嵌體的操作，而全冠修復在進行臨時冠製作、打磨、粘接時往往需要花費醫生數分鐘至十來分鐘甚至更長的時間。兩種修復方式修復體邊緣適合性、患者的牙齦健康狀況、修復體與鄰牙的鄰接關係、及患者的口腔衛生狀況均不低於B級標準。而瓷嵌體修復組患者的修復體邊緣適合性、牙齦健康狀況、修復體鄰接關係方面較全冠修復組有明顯的優勢。顏色匹配方面，本研究瓷嵌體組採用的是義獲嘉鑄瓷嵌體，是一種玻璃陶瓷，它是目前臨床常用的義齒修復材料，具有良好的美學效果及生物相容性，同時具有跟牙釉質相似的彈性模量和硬度^[15]，患者對修復體美觀滿意度很高，而全冠修復組中烤瓷冠修復的一些患者對修復體顏色基本上都比較滿意，金屬冠修復的一些患者也大都不介意修復體的外觀顏色。兩種修復方式修復後即刻與術後6個月對比發現各項評價指標無較大差異，修復效果均比較穩定。修復後6個月，瓷嵌體修復組中1例出現與鄰牙間間隙較大伴輕微食物嵌塞，全冠修復組中1例出現與鄰牙間間隙較大伴輕微食物嵌塞、另有1例出現鄰合面崩瓷並伴嚴重食物嵌塞，考慮可能與咬合過緊有關，後改用金屬全冠修復。因為咬合過緊者長時間持續的過大咬合力也會對牙齒造成更強的破壞^[16]。兩種修復術後6個月的患者牙齦健康狀況、口腔衛生狀況，較術後即刻好像還有所好轉這可能跟醫生的口腔衛生宣教及患者的口腔衛生意識改進有關。

可見，全瓷嵌體修復和全冠修復都是後牙根管治療後值得信賴的修復方式。然而，全瓷嵌體修復在節約醫生的臨床椅旁操作時間、提高工作效率上，在改善修復體的邊緣適合性、鄰接關係及修復體周圍的牙齦健康狀況上等多項修復效果方面較全冠修復都具有明顯的優勢，值得我們推廣。由於本研究病例樣本量相對較少，臨床觀察時間不算太久，因此相關研究尚待進一步深入，瓷嵌體修復的遠期效果尚待觀察。

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